Приложение N 3 к Типовому годовому договору на перевозку грузов автомобильным транспортом

__________________________________________________________________

(наименование Автотранспортного предприятия, которому подается заявка)

__________________________________________________________________

К Договору на перевозку грузов автомобильным транспортом

от "__" ______________ 19__ г.

N _______________

Заявка на перевозку грузов автомобильным транспортом

Дата подачи заявки ___________________________________________

На какой период (день, пятидневку, декаду, месяц) подана

заявка ___________________________________________________________

(согласованный сторонами график подачи автомобилей к

пунктам погрузки прилагается)

Наименование Клиента _________________________________________

Адрес Клиента ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество и должность лица, ответственного за

использование выделяемых автомобилей _____________________________

__________________________________________________________________

N телефона ________________

N п/п	Наименова- ние груза	Откуда взять груз	Куда и кому доставить груз	Вес <*> груза, т	Расстояние перевозки	Расчет предварительной стоимости перевозки
N п/п	Наименова- ние груза	Откуда взять груз	Куда и кому доставить груз	Вес <*> груза, т	Расстояние перевозки	Класс груза	За тонну (тонно - километр)	За пр. услуги	Сумма, руб.

--------------------------------

<*> Здесь и далее оставлен "вес" вместо "масса" как в утвержденных Правилах.

Дополнительные условия Клиента

1. Сопровождение, прием и сдача грузов производятся __________

__________________________________________________________________

2. Оплата произведена платежным поручением, чеком Госбанка, в

порядке плановых платежей (нужное подчеркнуть).

3. Способ погрузки (наименование погрузочных механизмов)

__________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должность, фамилия, имя, отчество лица, ответственного за

заявку ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заявку принял ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)